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注意力测评量表
发布时间:2019-06-18 浏览:217次

小贝壳感统教育中心


一、被测者基本情况


姓名:             性别:         年龄:          出生日期:            


民族:      身高:       体重(公斤):      学校:                      


年级:          省份:           地区:           县/市/区:           


生源:(农村/城市)  同学关系:(好/中/一般/差)   兴趣爱好:             


学习成绩:(好/中/一般/差)           出生状况:(难产、顺产、剖腹产、早产)


出生体重(公斤):              父亲学历:              母亲学历:     


父亲工作:                  母亲工作:                 母乳喂养:(是/否)


有无脑炎/脑膜炎/乙脑等:(有/有一种/有两种/有三种/三种以上)


是否有抽动秽语综合症:(是/否)                    本人有无精神病史:有/无


本人有无癫痫/弱智/智障:有/无              怀孕期间母亲是否得过疾病:         


 哺乳期间母亲是否得过疾病:     


家族中谁是痴呆/弱智/智障:(无/父母/姨舅/祖父母/外祖父母/全部)


家族中谁有癫痫:(无/父母/姨舅/祖父母/外祖父母/全部)


家族中谁有精神病史:(无/父母/姨舅/祖父母/外祖父母/全部)


家庭收入水平:(1500以下/1500—2000/2000—3000/3000以上)


房子大小:80平米以下/80—100平米/100平米以上


居住条件:三代人一起居住/两代人一起居住


二、测试题目


请根据下列提出的问题,按孩子自己的实际行为选择下列四个选项中的一个回答问题:


(“从无 ” “稍有” “相当多” “很多”)


1、某种小动作(如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛)。                   1         2          3         4


2、对大人粗鲁无礼。                                                          1         2          3         4


(“从无 ” “稍有” “相当多” “很多”)


3、在交朋友或保持友谊上存在问题。                                            1         2          3         4


4、易兴奋易冲动。                                                            1         2          3         4


5、爱指手画脚。                                                              1         2          3         4


6、吸允或咬嚼(拇指、衣服、毯子)。                                           1         2          3         4


7、容易或经常哭叫。                                                          1         2          3         4


8、脾气很大。                                                                1         2          3         4


9、白日梦。                                                                  1         2          3         4 


10、学习困难。                                                               1         2          3         4


11、扭动不安。                                                               1         2          3         4


12、惧怕(新环境、陌生人、陌生地方、上学)。                                  1         2          3         4


13、坐立不安,经常“忙碌”。                                                  1         2          3         4


14、破坏性。                                                                 1         2          3         4


15、撒谎或捏造情节。                                                         1         2          3         4


16、怕羞。                                                                   1         2          3         4


17、造成的麻烦比同龄孩子多。                                                 1         2          3         4


18、说话与同龄儿童不同。                                                     1         2          3         4


19、抵赖错误或归罪他人。                                                     1         2          3         4


20、好争吵。                                                                 1         2          3         4


21、撅嘴和生气。                                                             1         2          3         4


22、偷窃。                                                                   1         2          3         4


23、不服从或勉强服从。                                                       1         2          3         4


24、忧虑比别人多(忧虑、孤独、疾病、死亡)。                                  1         2          3         4


25、做事有始无终。                                                           1         2          3         4


26、感情易受损害。                                                           1         2          3         4


27、欺凌别人。                                                               1         2          3         4


28、不能停止重复性活动。                                                     1         2          3         4


29、残忍。                                                                   1         2          3         4


30、稚气或不成熟(自己会的事情要人帮忙,依缠别人,长须别人鼓励、支持)。      1         2          3         4


31、容易分心或注意不集中成为一个问题。                                       1         2     &n

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