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儿童感觉统合能力发展测评量表
发布时间:2019-06-18 浏览:226次

儿童姓名___________  性别_____ 出生日期___________ 学校____________ 年级____ 测评日期 _____


父/母姓名___________  联系电话____________________ 家庭住址_________________________________  


评定结果


评定结果

1)前庭平衡

2)本体感受

3)触觉防御

4)学习基本能力

5)使用工具能力

原始分






标准分








亲爱的家长同志们:儿童的学习能力发展,最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调,要提高学习成绩与效率,必须 先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了问卷,请家长根据儿童平时的表现认真填写。


 填写方法:根据儿童的情况在“从不(5)”、“很少(4)”、“有时候(3)”、“常常(2)”、“总是如此(1)”的五个选项中较符合实际情况的一项上画圈,题列举的情况只要是一项符合就算。


 


(一)                                                         从不  很少  有时  常常   总是


这样  这样  这样  这样   这样


1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。                      5     4     3     2      1


2、喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。                              5     4     3     2      1


3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。                      5     4     3     2      1


4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。          5     4     3     2      1


5、手脚笨拙,容易跌倒,扶他时仍显得笨重。                        5     4     3     2      1


6、俯卧地板和床上时,头、颈、胸无法抬高。                        5     4     3     2      1


7、爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。                                5     4     3     2      1


8、不安的乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。                    5     4     3     2      1


9、喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。                                      5     4     3     2      1


10、经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。           5     4     3     2      1


11、表面左撇子,实际左右手都用,并且无固定使用哪只手。           5     4     3     2      1


12、分不清左右方向,鞋子、衣服常常穿反。                         5     4     3     2      1


13、对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。                   5     4     3     2      1


14、组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。             5     4     3     2      1


(二)


15、穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。           5     4     3     2      1


16、顽固,偏执,不合群,孤僻。                                   5     4     3     2      1


17、吃饭时常掉饭粒,口水控制不住。                               5     4     3     2      1


18、语言不清,发音不清,语言能力发展缓慢。                       5     4     3     2      1


19、懒惰、行动慢,做事没有效率。                                 5     4     3     2      1


20、不喜欢翻跟头、打滚、爬高。                                   5     4     3     2      1


21、上幼儿园仍不会洗手,擦脸、剪纸及自己擦屁股。                 5     4     3     2      1


22、上幼儿园大、中班时,仍无法用筷子,不会拿笔,攀爬或荡秋千。   5     4     3     2      1


23、对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。                           5     4     3     2      1


24、不善于玩积木,组合东西,排队,投球。                         5     4     3     2      1


25、怕爬高,拒走平衡木。                                         5     4     3     2      1


26、到新的陌生环境很容易迷失方向。                               5     4     3     2      1


(三)                                                


27、对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。                  5     4     3     2      1


28、害怕到新场合,常常不久便要求离开。                            5     4     3     2      1


 


从不  很少  有时  常常  总是


                                                                这样  这样  这样  这样  这样


29、偏食、挑食,不吃青菜或软皮。                                  5     4     3     2      1


30、害羞,不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。                          5     4     3     2      1


31、容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。          5     4     3     2      1


32、看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐惧镜头。      5     4     3     2      1


33、严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪。                          5     4     3     2      1


34、早上赖床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后有不想回家。  5     4     3     2      1


35、容易生小病,生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。          5     4     3     2      1


36、常常要吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。                5     4     3     2      1


37、换床睡不着,不能换被或睡衣,外出常担心睡眠问题。              5     4     3     2      1


38、独占性格,别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。                5     4     3     2      1


39、不喜欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。5     4     3     2      1


40、过分保护自己的东西,尤其讨厌别人从后面接近他。                5     4     3     2      1


41、怕玩沙土、水、有洁癖倾向。                                    5     4     3     2      1


42、不喜欢直接视觉接触,常必须有手来表达其需要。                  5     4     3     2      1


43、对危险和疼痛反应迟钝或过于激烈。                              5     4     3     2      1


44、听而不见,过分安静,表情冷静或无故嘻笑。                      5     4     3     2      1


45、过分安静或坚持奇怪玩法。                                      5     4     3     2      1


46、喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。                5     4     3     2      1


47、内向、柔软,爱哭,常触摸生殖器官。                            5     4     3     2      1


(四)


48、看来有正常智慧,但学习阅读或做算术特别困难。                  5     4     3     2      1


49、阅读常跳字,抄写常漏字,漏行,写字笔划常颠倒。                5     4     3     2      1


50、不专心,坐不住,上课常左右看。                                5     4     3     2      1


51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而且常超出格子外。        5     4     3     2      1


52、看书容易眼酸,特别害怕数学。                                  5     4     3     2      1


53、认字能力虽好,却不知其意,而且无法组成较长的语句。            5     4     3     2      1


54、混淆背景中的特殊图形,不易看出或认出。                        5     4     3     2      1


55、对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折。                5     4     3     2      1


(五)


56、使用工具能力差,对劳作和家事做不好。                          5     4     3     2      1


57、自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难。                  5     4     3     2      1


58、对事情反应过强,无法控制情绪,容易消极。                      5     4     3     2      1



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