小贝壳感统教育中心

一、被测者基本情况

姓名：             性别：         年龄：          出生日期：            

民族：      身高：       体重（公斤）：      学校：                      

年级：          省份：           地区：           县/市/区：           

生源：（农村/城市）  同学关系：（好/中/一般/差）   兴趣爱好：             

学习成绩：（好/中/一般/差）           出生状况：（难产、顺产、剖腹产、早产）

出生体重（公斤）：              父亲学历：              母亲学历：     

父亲工作：                  母亲工作：                 母乳喂养：（是/否）

有无脑炎/脑膜炎/乙脑等：（有/有一种/有两种/有三种/三种以上）

是否有抽动秽语综合症：（是/否）                    本人有无精神病史：有/无

本人有无癫痫/弱智/智障：有/无              怀孕期间母亲是否得过疾病：         

 哺乳期间母亲是否得过疾病：     

家族中谁是痴呆/弱智/智障：（无/父母/姨舅/祖父母/外祖父母/全部）

家族中谁有癫痫：（无/父母/姨舅/祖父母/外祖父母/全部）

家族中谁有精神病史：（无/父母/姨舅/祖父母/外祖父母/全部）

家庭收入水平：（1500以下/1500—2000/2000—3000/3000以上）

房子大小：80平米以下/80—100平米/100平米以上

居住条件：三代人一起居住/两代人一起居住

二、测试题目

请根据下列提出的问题，按孩子自己的实际行为选择下列四个选项中的一个回答问题：

（“从无 ” “稍有” “相当多” “很多”）

1、某种小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛）。                   1         2          3         4

2、对大人粗鲁无礼。                                                          1         2          3         4

（“从无 ” “稍有” “相当多” “很多”）

3、在交朋友或保持友谊上存在问题。                                            1         2          3         4

4、易兴奋易冲动。                                                            1         2          3         4

5、爱指手画脚。                                                              1         2          3         4

6、吸允或咬嚼（拇指、衣服、毯子）。                                           1         2          3         4

7、容易或经常哭叫。                                                          1         2          3         4

8、脾气很大。                                                                1         2          3         4

9、白日梦。                                                                  1         2          3         4 

10、学习困难。                                                               1         2          3         4

11、扭动不安。                                                               1         2          3         4

12、惧怕（新环境、陌生人、陌生地方、上学）。                                  1         2          3         4

13、坐立不安，经常“忙碌”。                                                  1         2          3         4

14、破坏性。                                                                 1         2          3         4

15、撒谎或捏造情节。                                                         1         2          3         4

16、怕羞。                                                                   1         2          3         4

17、造成的麻烦比同龄孩子多。                                                 1         2          3         4

18、说话与同龄儿童不同。                                                     1         2          3         4

19、抵赖错误或归罪他人。                                                     1         2          3         4

20、好争吵。                                                                 1         2          3         4

21、撅嘴和生气。                                                             1         2          3         4

22、偷窃。                                                                   1         2          3         4

23、不服从或勉强服从。                                                       1         2          3         4

24、忧虑比别人多（忧虑、孤独、疾病、死亡）。                                  1         2          3         4

25、做事有始无终。                                                           1         2          3         4

26、感情易受损害。                                                           1         2          3         4

27、欺凌别人。                                                               1         2          3         4

28、不能停止重复性活动。                                                     1         2          3         4

29、残忍。                                                                   1         2          3         4

30、稚气或不成熟（自己会的事情要人帮忙，依缠别人，长须别人鼓励、支持）。      1         2          3         4

31、容易分心或注意不集中成为一个问题。                                       1         2          3         4

32、头痛。                                                                   1         2          3         4

33、情绪变化迅速剧烈。                                                       1         2          3         4

34、不喜欢或不遵从纪律或约束。                                               1         2          3         4

35、经常打架。                                                               1         2          3         4

36、与兄弟姐妹不能很好的相处。                                               1         2          3         4

37、在努力中容易泄气。                                                       1         2          3         4

38、妨害其他儿童。                                                           1         2          3         4

39、基本上是一个不愉快的小孩。                                               1         2          3         4

40、有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）。                                    1         2          3         4

41、胃痛。                                                                   1         2          3         4

42、有睡眠问题（不能入睡、早醒、夜间起床）。                                  1         2          3         4

43、其他疼痛。                                                               1         2          3         4

44、呕吐或恶心。                                                             1         2          3         4                                                                    

45、感到在家庭圈子中被欺骗。                                                 1         2          3         4

46、自夸和吹牛。                                                             1         2          3         4

（“从无 ” “稍有” “相当多” “很多”）

47、让自己受别人欺骗。                                                       1         2          3         4

48、有大便问题。                                                             1         2          3         4

学习粗心评估表

           经常：2分                  偶尔：1分                  很少：0分