儿童姓名___________  性别_____ 出生日期___________ 学校____________ 年级____ 测评日期 _____

父/母姓名___________  联系电话____________________ 家庭住址_________________________________  

评定结果

亲爱的家长同志们：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须 先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了问卷，请家长根据儿童平时的表现认真填写。

 填写方法：根据儿童的情况在“从不（5）”、“很少（4）”、“有时候（3）”、“常常（2）”、“总是如此（1）”的五个选项中较符合实际情况的一项上画圈，题列举的情况只要是一项符合就算。

（一）                                                         从不  很少  有时  常常   总是

这样  这样  这样  这样   这样

1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。                      5     4     3     2      1

2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。                              5     4     3     2      1

3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。                      5     4     3     2      1

4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。          5     4     3     2      1

5、手脚笨拙，容易跌倒，扶他时仍显得笨重。                        5     4     3     2      1

6、俯卧地板和床上时，头、颈、胸无法抬高。                        5     4     3     2      1

7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。                                5     4     3     2      1

8、不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。                    5     4     3     2      1

9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。                                      5     4     3     2      1

10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。           5     4     3     2      1

11、表面左撇子，实际左右手都用，并且无固定使用哪只手。           5     4     3     2      1

12、分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。                         5     4     3     2      1

13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。                   5     4     3     2      1

14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。             5     4     3     2      1

（二）

15、穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。           5     4     3     2      1

16、顽固，偏执，不合群，孤僻。                                   5     4     3     2      1

17、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。                               5     4     3     2      1

18、语言不清，发音不清，语言能力发展缓慢。                       5     4     3     2      1

19、懒惰、行动慢，做事没有效率。                                 5     4     3     2      1

20、不喜欢翻跟头、打滚、爬高。                                   5     4     3     2      1

21、上幼儿园仍不会洗手，擦脸、剪纸及自己擦屁股。                 5     4     3     2      1

22、上幼儿园大、中班时，仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。   5     4     3     2      1

23、对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。                           5     4     3     2      1

24、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。                         5     4     3     2      1

25、怕爬高，拒走平衡木。                                         5     4     3     2      1

26、到新的陌生环境很容易迷失方向。                               5     4     3     2      1

（三）                                                

27、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。                  5     4     3     2      1

28、害怕到新场合，常常不久便要求离开。                            5     4     3     2      1

从不  很少  有时  常常  总是

                                                                这样  这样  这样  这样  这样

29、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。                                  5     4     3     2      1

30、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。                          5     4     3     2      1

31、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。          5     4     3     2      1

32、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐惧镜头。      5     4     3     2      1

33、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。                          5     4     3     2      1

34、早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后有不想回家。  5     4     3     2      1

35、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。          5     4     3     2      1

36、常常要吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。                5     4     3     2      1

37、换床睡不着，不能换被或睡衣，外出常担心睡眠问题。              5     4     3     2      1

38、独占性格，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。                5     4     3     2      1

39、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。5     4     3     2      1

40、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人从后面接近他。                5     4     3     2      1

41、怕玩沙土、水、有洁癖倾向。                                    5     4     3     2      1

42、不喜欢直接视觉接触，常必须有手来表达其需要。                  5     4     3     2      1

43、对危险和疼痛反应迟钝或过于激烈。                              5     4     3     2      1

44、听而不见，过分安静，表情冷静或无故嘻笑。                      5     4     3     2      1

45、过分安静或坚持奇怪玩法。                                      5     4     3     2      1

46、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。                5     4     3     2      1

47、内向、柔软，爱哭，常触摸生殖器官。                            5     4     3     2      1

（四）

48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。                  5     4     3     2      1

49、阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。                5     4     3     2      1

50、不专心，坐不住，上课常左右看。                                5     4     3     2      1

51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。        5     4     3     2      1

52、看书容易眼酸，特别害怕数学。                                  5     4     3     2      1

53、认字能力虽好，却不知其意，而且无法组成较长的语句。            5     4     3     2      1

54、混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。                        5     4     3     2      1

55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。                5     4     3     2      1

（五）

56、使用工具能力差，对劳作和家事做不好。                          5     4     3     2      1

57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。                  5     4     3     2      1

58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。                      5     4     3     2      1